Vliegtuig ongeluk met de Boeing 737-800 van Turkish Airlines bij Schiphol

Vliegtuig ongeluk met de Boeing 737-800 van Turkish Airlines bij Schiphol.

Na de onderzoeksresultaten van de onderzoeksraad voor de veiligheid kunnen we langzaam maar zeker een beeld vormen wat er gebeurd is en waar verbeteringen mogelijk zijn.

Uit de vluchtrecorder blijkt dat 2 maal eerder er problemen waren met de linker hoogtemeter
Vragen hierbij zijn:
hoe is er toen mee omgegaan door de piloten
en waarom is de hoogtemeter niet vervangen? Dit is een verantwoordelijkheid van de luchtvaartmaatschappij.

Los van de vervangingsvraag rijzen er technische vragen mbt tot de automatische landingsprocedure. Dit valt binnen de verantwoordelijkheid van Boeing.

Er is sprake van 2 hoogtemeters
Er is sprake van hoogtewaarnemingen in de loop van de tijd: dwz op tijdstip t1 is de hoogte bv. 1900 voet op tijdstip t2 is de hoogte bv. 1800 voet en op tijdstip t3 is de hoogte bv 1700 voet, dit alles gekoppeld aan snelheid en landingsplek levert een vrij exacte voorspelling op van de hoogte op tijdstip t4.

Wat doet het systeem als er sprake is van verschil tussen linker en rechter hoogtemeter?
Zijn de twee hoogtemeters binnen het automatische vliegsysteem in afhankelijkheid geprogrammeerd? Klaarblijkelijk niet want op grond van de meting van de linker hoogtemeter wordt het vermogen ineens terug genomen.
Als dit klopt dan hebben we hier duidelijk te maken met een systeem fout en nog wel in dubbel opzicht:
a)in normale gevallen is er tussen linker en rechter hoogtemeter weinig verschil. Als het vliegtuig rechtuit vliegt dan zijn de verschillen minimaal. Maakt het vliegtuig een bocht dan kan het verschil maximaal zoveel (dit is een van te voren vast te stellen getal) zijn anders zou het vliegtuig om zijn lengteas gaan draaien en dat is natuurlijk niet de bedoeling.
Dus als er ineens extremen optreden die niet met bovenstaande begrenzingen overeenstemmen dan is er wel degelijk een probleem en dan zou er een fiks alarm signaal moeten afgaan richting de piloten: neem de boel over. Verder zou in dergelijke gevallen geen invloed meer op de besturing mogen worden uitgeoefend.
b)Tweede mogelijke fout is het hoogte verloop in de tijd. Stel dat we maar 1 hoogtemeter hebben en die gaat ineens kapot dan moet het systeem zelf kunnen vaststellen dat er iets niet klopt. Op grond van voorgaande metingen kan nl. een voorspelling gedaan worden wat de waarde van de volgende meting zou moeten zijn. Wijkt deze extreem af dan mag er geen vlucht beïnvloeding meer plaatsvinden en moeten de piloten direct de zaak overnemen.

Hebben de piloten op het laatste moment toch nog goed gehandeld?
Wat was er gebeurd als de piloten geen vermogen meer hadden bijgegeven? Dan was het toestel uit de lucht gevallen op de grond met weinig voorwaartse snelheid. Ik denk, maar dat weten experts beter, dat de schade dan veel groter geweest was.

Doordat nu de voorwaartse snelheid door het ingrijpen van de piloten opgevoerd is werd de klap op de grond minder en zijn er denk ik vele levens gered. Deze actie was voor de piloten zelf niet bevorderlijk.

Hadden de piloten eerder kunnen of moeten ingrijpen? Kan ik niet beoordelen, daarvoor moeten de procedures voor het landen openbaar gemaakt worden. Wat is bv. het verschil tussen een automatische landing en een landing die met de hand uitgevoerd wordt? Moeten de piloten tijdens een automatische landingen toch de hoogtemeters, de snelheid etc in de gaten houden? Wat zijn de voorschriften bij geconstateerde afwijkingen? etc.

We zijn er nog niet helemaal uit.

Vastgesteld moet worden:

1.waarom de hoogtemeter niet vervangen is
2.wat de piloten gedaan hebben op de andere vluchten, waarbij ook sprake was van een kapotte hoogtemeter.
3.hoe zijn de beide hoogtemeters ingepast in de landingsprocedure; zijn ze onafhankelijk of afhankelijk geprogrammeerd en wat wordt er gedaan met de hoogtegegevens gerelateerd aan de tijd?
4.is de alarmering in geval van een storing wel adequaat?
5.en is in geval van een storing beïnvloeding van het toestel wel adequaat?

Home

Boeing wees eerder op problemen met hoogtemeters
Uitgegeven: 6 maart 2009 13:37
Laatst gewijzigd: 6 maart 2009 16:03

AMSTERDAM - De vliegtuigbouwer Boeing heeft eerder meldingen ontvangen van falende hoogtemeters aan boord van 737-toestellen. Dat bleek vrijdag uit een vertrouwelijk memo van het bedrijf aan afnemers waarop BNR Nieuwsradio de hand wist te leggen.

Het bericht van Boeing is gedateerd op 11 februari 2009 en maakt melding van "meerdere meldingen over een foutieve werking van de radiohoogtemeter''. Daarbij gaven hoogtemeters negatieve standen aan terwijl het vliegtuig zich boven de 2500 voet bevond.
Een haperende hoogtemeter leidde vermoedelijk tot de crash van een Boeing 737-800 van Turkish Airlines vorige week op Schiphol. Het ongeluk kostte negen inzittenden het leven. Boeing riep zijn klanten naar aanleiding van de crash op tot waakzaamheid.

Vocht
De storingen zijn volgens Boeing mogelijk het gevolg van binnendringend vocht. Het bedrijf adviseerde luchtvaartmaatschappijen onder meer om de hoogtemeters van hun 737's regelmatig te controleren op roest aan de antennes.
Een woordvoerder van Boeing bevestigde de inhoud van het memo. Hij benadrukte dat het niet ging om een waarschuwing aan klanten, maar om een verzoek om onregelmatigheden te melden.
© NU.nl

Piloot Bart Peters over crash-onderzoek
4-03-09

Volgens het onderzoek van de commissie Van Vollenhoeven zou de linker radiohoogtemeter van het gecrashte Turkish Airlines-vliegtuig niet gewerkt hebben.

Na de persconferentie waarop de commissie Van Vollenhoven deze conclusies meedeelde, gaf gezagvoerder Bart Peters een eerste duiding. Peters is bestuurslid van Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers, met ruime ervaring op de Boeing 737.

Peters: "Een verkeersvliegtuig heeft meerdere hoogtemeters. Zo'n radiohoogtemeter werkt door middel van radarsignalen. Die signalen worden naar de grond gestuurd om terug te kaatsen naar het toestel. Dit is een heel precieze hoogtemeter, die wordt gebruikt wanneer de landing wordt ingezet."

"Een vliegtuig heeft twee systemen, die onafhankelijk van elkaar werken: één aan de linkerzijde voor de gezagvoerder en één aan de rechterzijde voor de co-piloot. Het systeem aan de linkerkant zit gekoppeld aan de automatische piloot en allerlei waarschuwingssystemen die de bemanning vertellen dat de grond nadert... Hierop hebben ze correct op gereageerd door het landingsgestel naar beneden te doen."

"Het autothrottlesysteem, dat de motoren bedient, treedt dan ook in werking. Hier heeft het de motoren in stationairstand gezet. Dat is bij een landing heel normaal, omdat je dan net de snelheid van het vliegtuig wil verminderen... Het gaat geen alarmbelletje doen afgaan in de hoofden van de bemanning."

Clary Polak van NOVA vroeg zich af of de bemanning zelf niet al teveel op de automatische piloot zat maw niet meer voldoende oplette...

Deze laatste opmerking is niet bedoeld om de piloten te beschadigen maar om aandacht te vragen voor de procedures. Als alles automatisch gaat en het gaat een tijdje goed dan ontstaat al heel gauw de houding het gaat altijd goed en valt de aandacht steeds meer weg. Dit is een wezenlijk punt voor de piloten opleiding en voor de rol van de verkeersleiders in de verkeerstoren, waar we in dit hele verhaal nog niets van gehoord hebben ook niet van de onderzoeksraad voor de veiligheid.

Verder dient mi als de landing ingezet wordt ook het aantal mensen in de cockpit beperkt te worden. Als er teveel mensen in de cockpit zijn is de kans op afleiding erg groot. Ik weet niet of hier voorschriften voor zijn.

Laatste eer aan bemanningsleden Turkish Airlines

Turkse piloten dragen de kisten van hun collegas's bij het hoofdgebouw van Turkish Airlines in Istanbul. © AFP

Ongeveer 500 tot 600 mensen hebben bij het hoofdkantoor van Turkish Airlines in Istanbul een herdenkingsdienst gehouden voor de vier omgekomen bemanningsleden van het vliegtuigongeluk bij Schiphol.

Onder de aanwezigen waren de minister van Energie Hilmi Güler, de directie van Turkish Airlines, personeelsleden, familie en vrienden.

De stoffelijke overschotten van de drie piloten, een cabinemedewerker en een zakenman zijn in de nacht van vrijdag op zaterdag aangekomen op het Atatürk-vliegveld in Istanbul. De kisten met de stoffelijke overschotten waren bedekt met een Turkse vlag. Het aanwezige personeel van Turkish Airlines op het Atatürk-vliegveld vormde een erehaag voor de omgekomen personeelsleden.

Voor de vier bemanningsleden werd om tien uur lokale tijd (negen uur Nederlandse tijd) een herdenkingsdienst gehouden bij het hoofdkantoor van Turkish Airlines. De ceremonie begon met een minuut stilte, gevolgd door het Turkse volkslied. Turkish Airlines-directeur Candan Karlitekin prees de piloten. „Zij zijn er verantwoordelijk voor dat 126 mensen de vliegramp hebben overleefd. Het is een wonder, maar wel een zuur wonder."

Na de herdenkingsdienst verplaatsten de aanwezigen zich naar een moskee in de wijk Ataköy in Istanbul waar het middaggebed werd gehouden. Volgens een woordvoerder van Turkish Airlines waren ook daar honderden mensen aanwezig. Piloot Hasan Tahsin Arisan, co-piloot Olgay Özgür en cabinemedewerker Ulvi Murat Keskin worden begraven op een speciale begraafplaats van Turkish Airlines in Edirne. De andere co-piloot, Murat Sezer, wordt overgebracht naar Bursa waar hij een zelfde begrafenis krijgt.

De omgekomen zakenman wordt zondag na het middaggebed begraven in Istanbul.

© Trouw 2009

Hoe landt een vliegtuig? FAQ van CROS

Aan de feitelijke landing gaan naderingsprocedures vooraf. Na een eventueel verblijf in een wachtgebied worden aankomende vliegtuigen uit verschillende richtingen ingevlochten in de verkeersstroom voor de landingsbaan. Dit heet vectoring. Dit houdt in dat de verkeersleider door middel van headings de vlieger opdracht geeft een bepaald vliegpatroon te volgen met als doel de vliegtuigen op de onderling juiste posities te brengen. Het 'in elkaar vlechten' van de verschillende verkeersstromen tot één enkele stroom is een gecompliceerd proces. Ook omdat de prestaties van de vliegtuigen onderling sterk kunnen verschillen.
De verkeersleider brengt het vliegtuig tot vlak voor de landingsbaan. De verkeersleiders beschikken over nauwkeurige radarapparatuur. Met behulp van de gegevens van het luchtverkeersleidingssysteem (AAA-systeem) geven ze de vliegers instructies over de koers, snelheid en hoogte.
De eindnadering geschiedt overdag vanaf een hoogte van 2.000 voet (circa 600 meter), in de buurt van het aanvliegbaken voor de gekozen landingsbaan. De verkeersleider heeft het vliegtuig dan op ongeveer 12 kilometer recht voor de landingsbaan gebracht. Radiosignalen van het Instrument Landing System (ILS) zorgen ervoor dat de vlieger zelf de eindnadering kan uitvoeren, zelfs onder zeer slechte weersomstandigheden of bij slecht zicht. Een eindnadering van een vliegtuig dient stabiel en veilig uitgevoerd te worden. Tijdens het laatste stuk van de landing, vanaf het moment dat het vliegtuig de daling inzet naar de landingsbaan, wordt gestreefd naar een constante daalhoek van 3 graden. Een daling van 2.000 voet (600 meter) wordt al begonnen op een afstand van ongeveer 11 kilometer van de baandrempel. Een daling vanaf 3.000 voet (900 meter) wordt al begonnen op een afstand van ongeveer 16 kilometer van de baandrempel. De rechte nadering is noodzakelijk in verband met de voorbereiding van de landing.
Voor het naderend verkeer richting Schiphol zijn geen specifieke routes in gebruik. Behalve 's nachts. Wel zijn er voor bijzondere omstandigheden routes in de luchtvaartgids gepubliceerd. Deze moeten worden gebruikt wanneer er niet met vectoring kan worden gewerkt, bijvoorbeeld in geval van radio- of radarstoringen. In dergelijke gevallen verschaft de luchtvaartgids de piloot duidelijkheid hoe te handelen. Op de kaarten in de luchtvaartgids zijn binnen het gebied waarin het vectoringproces hoofdzakelijk plaatsvindt geen specifieke routes aan te geven en wordt aan de vlieger gemeld dat vectoring moet worden verwacht.

Luchtverkeersleiding Nederland laat sinds juli 2001 vliegtuigen die 's nachts (tussen 23:00 en 06:00) uit zuidelijk, westelijk en oosterlijke richting op Schiphol aanvliegen via een transitie vliegen. Deze loopt zoveel mogelijk over zee.
Voor de Polderbaan zal de transitie ter hoogte van Castricum de kustlijn kruisen. Voor de Kaagbaan kruist de transitie de kustlijn tussen Katwijk en Noordwijk.
De transitie wordt tussen 23:00 en 06:00 voor alle verkeer ingezet die de vereiste navigatieapparatuur aan boord hebben. Verkeer dat deze apparatuur niet heeft krijgt van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hoogte- en koersinstructies.

Wanneer een vliegtuig met alle wielen op de baan staat, wordt er begonnen met afremmen. Hiervoor wordt overdag gebruik gemaakt van een combinatie van de wielremmen en "reverse thrust", ofwel omgekeerd motorvermogen. De stroming van lucht uit de straalmotor wordt omgedraaid, waardoor de straalmotor in omgekeerde richting stuwkracht levert. Hierbij wordt ook meer motorvermogen Ook propellervliegtuigen kunnen afremmen op de motoren, zij doen dit door de propellerbladen te verdraaien.

's Nachts, tussen 23:00 en 06:00, is het gebruik van reverse thrust niet toegestaan. Deze beperking geldt niet als dit de veiligheid van het toestel kan beïnvloeden.

Wie bepaalt wanneer een vliegtuig mag landen?
LVNL heeft tot taak het geven van verkeersleiding. Bij het geven van verkeersleiding hoort ook het geven van de landingsklaring. Deze toestemming voor de landing wordt gegeven als de toegewezen baan vrij is van ander verkeer. De vlieger is verantwoordelijk voor een veilige vluchtuitvoering en daarmee ook eindverantwoordelijk voor de landing.

Van MSN nieuws

Het spijt me te moeten zeggen, maar de VLIEGERS hebben de zaak vreselijk uit de hand laten lopen. Heel jammer. Maar een kapotte radiohoogtemeter is niet de oorzaak van de crash maar heeft alleen maar bijgedragen aan de crash. Als een instrument of systeem, in dit geval de autotrottle, niet doet wat jij wil doordat het verkeerde informatie krijgt van een radiohoogtemeter, dan dien je het van het systeem af te halen. Ofwel af te koppelen, te "disconnecten" in luchtvaart termen. In dit geval, als de AUTOTHROTTLE naar "retard" cq "idle" wil en ik als vlieger dat NIET wil, dan zet ik hem uit en geef vervolgens zelf gas (thrust) met de hand. Het disconnecten van die autothrottle is een simpele druk op de knop, wat je met de duim doet op de gashandels (Thrustleves). Dat heet dan "manual thrust" en vervolgens zet je de autopilot af met de "disconnect" knop met je andere duim. "Manual Flight". In dit geval de duim waarmee je het stuuwiel vasthoudt. Zo, lekker op het handje verder. Niets meer en niets minder. Zo worden overigens de meeste naderingen gevlogen; OP HET HANDJE en zonder automaat/autopiloot/autothrottle maar wel gebruik makend van alle tot je beschikking staande werkende instrumenten. Dat je de snelheid van het vliegtuig zodanig laat aflopen dat je 85 km per uur onder je normale naderingssnelheid van komt en ALLE andere indicaties in de cockpit niet ziet, geeft mij zeer te denken. Dat is ongeveer 40 knopen snelheid. Dan heb je iets anders zitten te doen dan het vliegtuig vliegen. Als piloot VLIEG je het vliegtuig en de automaat mag sturen. Nogmaals als de automaat niet doet wat ik wil, ofwel andere dingen doet, dan nemen we zelf de contole over. Dit geldt ook voor de co-piloot. Men heeft het op zijn beloop gelaten. Wat hier dan de oorzaak van is hopen we dan spoedig te vernemen. Als voorbeeld: U rijdt op snelweg op de cruise control van uw auto en de cruise control gaat rare dingen doen, bijvoorbeeld, gas minderen/loslaten op de snelweg, dan grijpt u toch ook in en neemt het weer van de cruise contol over door zelf gas te geven. Je gaat dan toch niet als een aap in een roestig horloge kijken, zo van wat gebeurd hier nu? en vervolgens stil gaan staan op de snelweg. met vriendelijke groet, Johan gezagvoerder Boeing 747-400 30 jaar luchtvaart 15000 vlieguren. '

Dank aan Johan voor zijn duidelijke reactie een aantal vragen leven nog steeds:
Wordt er altijd op de automaat geland?
Werd er in dit geval op de automaat geland?
Wat is de rol van de verkeerstoren bij een landing?
Had de verkeerstoren niet eerder moeten ingrijpen?
Wanneer gaat een normale vlucht over in een landing?

Instrument landing system Wikipedia

Het Instrument landing system (ILS) is een radionavigatiesysteem waarmee een precisienadering van een landingsbaan kan worden uitgevoerd. Het is een instrumenten-naderingssysteem dat de piloot een nauwkeurig beeld geeft van de positie van het vliegtuig ten opzichte van de ideale koerslijn en daalhoek naar een landingsbaan. Tevens geeft het ILS -indien gekoppeld aan een DME- een indicatie van de afstand tot aan het optimale landingspunt op de baan. ILS maakt landingen bij (zeer) slechte zichtcondities en automatische landingen mogelijk.

Monitoring van de ILS
Het is belangrijk dat elke storing of afwijking door de piloot opgemerkt wordt. Het ILS systeem wordt constant nauwkeurig in de gaten gehouden en bij een afwijking of storing wordt de identificatiecode niet meer uitgezonden of de navigatiesignalen worden van de draagfrequentie afgehaald. Hierdoor zal in de cockpit op het betreffende instrument een fout worden aangeven (gepresenteerd op het instrument als een rode vlag) zodat de piloot er op geattendeerd wordt dat de indicaties onbetrouwbaar zijn.

Gebruik van de ILS
Op grote luchthavens worden vliegtuigen door de luchtverkeersleiding naar de ILS toegebracht door ze hoogtes, snelheden en richtingen op te geven. Hierbij let de luchtverkeersleider er op dat er voldoende onderlinge afstand tussen de vliegtuigen is, maar dat er niet te veel vertraging optreedt. Een vliegtuig zal normaliter eerst de localizer oppakken("intercepten") en op een afstand van ongeveer 6 NM (10.5 km) de glide slope.
Als men (volgens de glide slope) daalt en de beslissingshoogte (Eng: Decision Height) bereikt, moet men de landingsbaan of de verlichting in zicht hebben. Als men dat dan nog niet heeft, dan moet de piloot de landing afbreken en stijgen om het nog een keer te proberen of uit te wijken naar een ander vliegveld. Het afbreken van de nadering omdat men de landingsbaan niet in zicht heeft noemt men een "missed approach".
Verschillende types ILS hebben verschillende beslissingshoogtes. Hoe hoger de nauwkeurigheid van de ILS, hoe lager de beslissingshoogte ligt.(zie Categorieën ILS)
Voordat de piloot de ILS kan vliegen heeft hij/zij dus een hoop informatie nodig (o.a. frequentie waarop de ILS wordt uitgezonden, naderingshoogte, beslissingshoogte, instructies in geval van een "missed approach"). Deze informatie wordt weergegeven op een approach plate.
Indien een vliegtuig gaat landen met behulp van de automatische piloot wordt dit gedaan met behulp van de signalen van de ILS. Hiertoe wordt de ILS "gekoppeld" aan één of meerdere onafhankelijke autopilot systemen. Indien de nauwkeurigheid van de ILS voldoende is kan hiermee een automatische landing en uitrol op de landingsbaan worden gemaakt.

Vragen die hierbij ontstaan:
Wanneer en door wie wordt ILS ingeschakeld? Door de piloot door de verkeersleiding of automatisch?
Zijn de gegevens van ILS naast de gegevens van het vliegtuig zelf altijd beschikbaar voor de piloten maw kunnen de piloten de gegevens van ILS vegelijken met hun eigen instrumenten?

'Turkse piloten vroeg gewaarschuwd' 28-04-09

De piloten van de verongelukte Boeing van Turkish Airlines hebben al voor de landing meermalen een signaal gekregen dat er problemen met de hoogtemeter waren. Dat blijkt uit een tussenrapportage van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Boven Flevoland klonk ten onrechte het alarm voor een te lage daalsnelheid. Een hoogtemeter gaf een te lage hoogte aan.

Luchtvaartdeskundige Benno Baksteen concludeert op basis van de vandaag vrijgegeven details dat de piloten wisten dat de radiohoogtemeter niet werkte.

Automatisch gaspedaal
Wat ze zich volgens hem niet realiseerden was dat het kapotte instrument invloed bleef uitoefenen op het automatische gaspedaal dat ze hadden ingeschakeld.

"Ik heb van veel piloten gehoord dat ze tot de crash niet wisten dat het zo werkt", zegt Baksteen, "Ik dacht al dat het zo is gegaan, maar deze details onderbouwen de theorie".

Hendel los
Uit de tussenrapportage wordt ook duidelijk dat de piloten op ongeveer 150 meter hoogte een waarschuwing kregen dat hun daalsnelheid te laag werd. Ze gaven iets later en 50 meter lager gas bij. Doordat ze vermoedelijk niet de hand aan de hendel hielden, nam het automatische gaspedaal de controle over de motoren weer over.

De motoren vielen toen weer stil doordat de hoogtemeter nog steeds verkeerde informatie gaf aan het automatische gaspedaal. De snelheid werd zo te laag en vlucht TK1952 viel vlak voor de landingsbaan uit de lucht. Bij de crash vielen negen doden en raakten 86 mensen gewond.

NOS 28-04-2009

Rechter VS buigt zich over Schipholcrash
Uitgegeven: 18 november 2009 09:35
Laatst gewijzigd: 18 november 2009 10:07
AMSTERDAM/CHICAGO - Een groep Amerikaanse advocaten legt deze en volgende week bij de rechter in de staat Illinois de dossiers voor van veertien slachtoffers van de vliegramp bij Schiphol in februari van dit jaar.

© ANP
De slachtoffers willen vliegtuigbouwer Boeing aanklagen, omdat deze al voor de crash op de hoogte zou zijn geweest van problemen met de hoogtemeters.
Dat zei advocaat Frans Vreede woensdag naar aanleiding van berichtgeving in dagblad Trouw.

Gewond
Dinsdag legden de advocaten de eerste zaak aan de rechter in Chicago voor. Hierbij gaat het om een Amerikaanse vrouw die bij de crash gewond raakte. Ook de andere bij de zaak betrokken slachtoffers raakten bij de crash gewond.
Een haperende hoogtemeter was waarschijnlijk de oorzaak van het ongeluk, waarbij negen doden vielen en meer dan tachtig mensen gewond raakten.
Intern memo
Kort na het ongeluk lekte een interne memo van Boeing uit, waarin het bedrijf al voor het ongeluk bij Schiphol waarschuwde voor problemen met de hoogtemeters. Volgens Vreede kan Boeing mede daarom worden aangeklaagd.
Bij verscheidene vluchten in de afgelopen jaren zou de linker hoogtemeter negatieve standen hebben aangegeven, terwijl het toestel hoog in de lucht hing. Hierdoor zette de automatische piloot van het toestel de landing in. In de eerdere gevallen leidde dit niet tot ernstige ongevallen.
Voorkomen
''Dat probleem was gemakkelijk te voorkomen geweest, door het inbouwen van een zogeheten competitor'', aldus Vreede. ''Dan grijpt de rechter hoogtemeter in als de linker het niet goed doet. In vrijwel alle moderne toestellen zit zo'n systeem. In de 737-toestellen van Boeing zit het niet, puur vanwege het geld.''
Volgens Vreede heeft Boeing inmiddels toegegeven dat de linker hoogtemeter bij de Schipholcrash niet goed functioneerde. De vliegtuigbouwer zegt voortaan ook in de toestellen van het type 737-800 een competitor te zullen inbouwen, aldus de advocaat.
Vreede treedt samen met enkele Amerikaanse kantoren op als advocaat van de slachtoffers. Volgens de raadsman kan het nog zes tot negen maanden duren alvorens de rechter in Chicago definitief besluit of de zaak tegen Boeing kan doorgaan.
© ANP

http://www.nujij.nl/rechter-vs-buigt-zich-over-schipholcrash.7162419.lynkx

Hallo Pedaler
je hebt volkomen gelijk maar wat aan de kant van de techniek fout gelopen is dat als er een signaal gegeven wordt: er klopt iets niet dan dat toch alles gewoon doorgaat volledig gas dicht etc. Nu heeft de gezagvoerder het signaal weggedrukt maw ik geef toestemming verder te gaan en dat slikt het systeem dan? er treedt een fout op en we gaan gewoon door?
Verder hebben we als ik het goed begrijp hier met een heel primitief systeem te doen: als ik om de zoveel milliseconden een hoogte meting doe dan kan ik op grond van voorgaande metingen berekenen wat de volgende meting zou moeten zijn. Als die volgende meting dan gigantisch afwijkt van wat verwacht wordt dan gaan alle noodklokken luiden en dan draai ik niet ineens het gas dicht want als systeem weet ik dat ik nog lang niet op de grond sta dat bepaal ik toch niet aan de hand van 1 meting en in dit geval een foute meting? Dat is de systeemfout waar ik het over heb.
Dus met dit ongeluk hebben we minstens drie ongelukkige factoren
1 de piloten die de instructies niet volgen
2 een systeem dat op grond van 1 meting het gas dichtgooit
3 een verkeerstoren die geen alarm afgeeft
Hoe zwaar we al die factoren moeten wegen is een andere vraag ik denk de piloten het zwaarst dan toch ook behoorlijk het systeem(vliegtuigontwerp) en de verkeerstoren kan ik niet helemaal inschatten maar ik denk toch dat als zij eerder een signaal afgegeven hadden dat het misschien nog goed gegaan was, zij beschikken over zeer nauwkeurige radar.
Het minste in dit verhaal is de kapotte hoogtemeter maar dat had jij geloof ik ook al aangegeven.

Piloten 70 systeem 25 verkeerstoren 4 en hoogtemeter 1%

Hallo Pedaler had niet gedacht op nog verdere argumenten!
nou ja met mijn 70% kom ik al aardig in jouw richting dacht ik zo ik wil er ook best 80 van maken maar ik begrijp niet dat jij de techniek de hand boven het hoofd houdt het is volkomen onlogisch wat er gebeurd en dat heb ik dacht ik toch goed doortimmerd weergegeven een systeem deugt niet als het met 1 meting al concludeert we zitten op de grond terwijl de vorige metingen aangaven dat we nog zoveel feet in de lucht waren dat moet je nu toch echt van me aannemen.
Je zegt het terecht het systeem zit er om te adviseren maar wat doet het systeem hier? zelf beslissen om blind door te gaan en dat klopt niet dit systeem had iedere keer een alarm moeten laten afgaan omdat de linker hoogtemeter het niet deed totdat de piloten er knettergek van zouden worden en eens zouden ontwaken dat is niet gebeurd voor zover ik kan opmaken. Verder is het zeer onlogisch om het gas terug te nemen in geval van een geconstateerde fout???????
Dus het is wel degelijk een menselijke fout versterkt door een systeemfout en in combinatie met een verkeerstoren die zat te slapen en een kapotte hoogtemeter ik kan het echt niet anders zien.
Maar je hebt gelijk als de piloten de instructies gevolgd hadden dan was er geen ongeluk gebeurd.

Vliegtuig ongeluk met de Boeing 737-800 van Turkish Airlines bij Schiphol.

Alle gegevens wegende komen we tot de volgende voorlopige conclusie, voorlopig want het kan zijn dat nog nieuwe gegevens naar buiten komen:

Met dit ongeluk hebben we minstens drie ongelukkige factoren
1 de piloten die de instructies niet volgen.
2 een systeem dat op grond van 1 meting het gas dichtdraait.
3 een verkeerstoren die geen alarm afgeeft.
Hoe zwaar we al die factoren moeten wegen is een andere vraag. Ik denk de piloten het zwaarst dan toch ook behoorlijk het systeem(vliegtuigontwerp) en de verkeerstoren kan ik niet helemaal inschatten maar ik denk toch dat als zij eerder een signaal afgegeven hadden dat het misschien nog goed gegaan was, zij beschikken over zeer nauwkeurige radar.
Het minste in dit verhaal is de kapotte hoogtemeter.

Piloten 70% systeem 25% verkeerstoren 4% en hoogtemeter 1%

Ook een zogenaamde competitor lost het fundamentele systeemprobleem niet op. Overigens dat het een geldkwestie zou zijn is zeer te betwijfelen een dergelijke competitor kost waarschijnlijk 120 euro.
Ook al schakelt het toestel van de ene hoogte meter om naar de andere in geval van een geconstateerde fout dan nog kan het fout gaan namelijk als de tweede hoogtemeter toevallig ook kapot gaat.
Het lijkt een oplossing maar het is een schijnoplossing. Het probleem zit dieper.
Dat het niet vaker fout gegaan is met deze toestellen is denk ik aan twee dingen te wijten:
1.Meestal wordt de landing handmatig uitgevoerd.
2.Als de landing automatisch uitgevoerd wordt en er is een probleem dan schakelen de piloten over op handbediening.

In dit geval is het fout gegaan omdat tijdens de automatische landing er iets mis ging met de hoogtemeter en de piloten niet overgeschakeld zijn naar handbediening. Het systeem zette het gas helemaal dicht en daardoor daalde het vliegtuig veel te snel.
Dit dichtdraaien van het gas is een ernstige systeem- of ontwerpfout.
Op grond van 1 hoogte meting, die ook nog als fout aangemerkt is, wordt de gashandel dichtgedraaid.
En dit terwijl het systeem weet dat het vliegtuig nog in de lucht is maw we hebben hier met een puur mechanische (blinde) besturing van het vliegtuig te maken en dat terwijl het hele vliegtuig vol geavanceerde apparatuur zit. Onvoorstelbaar dat een vliegtuig opgehangen wordt aan 1 hoogtemeter zonder intelligentie.
Een tweede ontwerpfout is voor zover wij kunnen overzien, dat het systeem niet terugkomt op de foutmelding. In dit geval heeft het systeem aangegeven dat er iets fout was met de hoogtemeter. De gezagvoerder heeft deze melding "weggedrukt".
Vervolgens had men moeten overschakelen op handbediening omdat dat niet gebeurde voerde het automatische systeem de volgende handelingen uit op grond van de verkeerde hoogtemeting: we zijn al op de grond dus gas dicht. Met alle fatale gevolgen vandien.
Hier zit de ontwerpfout:
1.het systeem had het wegdrukken door de gezagvoerder nooit mogen accepteren.
2.het systeem in geval van een geconstateerde fout mag nooit de gashandel dichtzetten!

Omstandigheden in de cockpit:
Er waren drie piloten in de cockpit een testvlieger de gezagvoerder en een collega. Ik ken de voorschriften niet maar ik zou toch willen voorstellen dat tijdens de landing er geen overbodige mensen in de cockpit mogen zijn. Alleen zij die verantwoordelijk zijn voor de landing dienen dan de volle aandacht voor deze landing te hebben. En zeker als er een testvlieger meevliegt die hoewel hij al vliegervaring heeft dit type toestel nog niet goed kent.

Verkeerstoren
Hoewel de piloten verantwoordelijk zijn voor de landing is de verkeerstoren in begeleidende zin verantwoordelijk voor een goede binnenkomst van het vliegtuig tot aan de uitstapplek.
Indien de verkeerstoren het vliegtuig gewaarschuwd had dat het veel te laag was, hetgeen eenvoudig op de radar te zien is, dan had erger voorkomen kunnen worden.

Andere informatie bronnen
Het vliegtuig zelf beschikt over zeer veel informatie: hoogte snelheid hoeveelheid kerosine etc.
Het ILS systeem beschikt middels radar ook over informatie Hoogte van vliegtuig afstand tot de landingsbaan misschien ook berekende snelheid van het vliegtuig…
Verkeerstoren beschikt ook over gegevens, welke?
Het vreemde is dat deze drie bronnen niet ergens samenkomen dwz niet in het systeem van het vliegtuig, wel als het goed is bij de piloten die dan de gegevens vergelijken en dan handelen. Maar waarom niet in het systeem die dan de gegevens vergelijkend kan concluderen hier klopt iets niet. En vervolgens een waarschuwingssignaal naar de piloten stuurt?

Dit ongeluk laat ons zien dat er op verschillende punten nog verbeteringen mogelijk zijn.
1.het systeem(vliegtuigontwerp) dient aangepast te worden. Zolang het niet aangepast is dient aangeraden te worden niet meer op de automaat te landen.
2.De informatie uitwisseling tussen de verschillende systemen(vliegtuig, ILS, verkeerstoren) en afstemming dient beter te worden.
3.De voorschriften voor aanwezigheid in de cockpit tijdens een landing dienen heroverwogen te worden.

Een kapot onderdeel is niet de oorzaak van de ramp maar de aanleiding. Deze ramp is tot stand gekomen doordat verantwoordelijkheden die op het bord van de piloten lagen blind door het systeem zijn overgenomen.
Hoewel de instructie zegt: in geval van een kapotte hoogtemeter dan overschakelen op handbediening, dan nog mag, in het geval dat dat overschakelen op handbediening niet gebeurt, het systeem de procedures zeker niet voortzetten.
Dit laatste is hier wel gebeurd.